Estás navegando por el archivo de historia clínica Archivos - Red De Autores.

La historia clínica y la informática

25-04-2011 in Ciencias by María Romero Navajas

No podemos negar que la presencia de la tecnología ha ido en aumento en los últimos años. En el ámbito sanitario, no podría (ni debería) ser de otra manera.

Uno de los principales y más importantes problemas a los que se enfrenta un Archivo de Historias Clínicas es la falta de

Conjunto de estanterías que albergan Historias Clínicas

espacio. El continuo crecimiento de la población y que innegablemente en los tiempos que corren se acude con más frecuencia al facultativo, hace que el número de Historias Clínicas sea cada vez mayor. Esto añadido a la mala conservación del papel frente a un fichero electrónico y a la creación de un nuevo historial en cada centro sanitario que se visita, ha creado la necesidad de incorporar la tecnología al servicio de la documentación sanitaria.

Hoy en día la Historia Clínica electrónica es realidad en Atención Primaria. El sistema informático deberá recoger y unificar las actuaciones más relevantes realizadas al paciente, por lo que en ningún caso será la Historia Clínica completa. Como ventaja principal ofrece la posibilidad de consultar la documentación en cualquier centro sanitario de la comunidad a la que pertenece.

En comunidades como Andalucía, se dispone de una tarjeta sanitaria identificativa del paciente en la que se recogen todos los datos sanitarios del mismo y con la que el facultativo puede acceder a los mismos a través de un sistema informático.

Mención aparte son las actuaciones en el ámbito hospitalario. Aún hoy se recogen en el sistema tradicional de papel toda la documentación generada en un episodio: informes clínicos junto con todo tipo de pruebas diagnósticas (como radiografías, resonancias magnéticas, ecografías, etc).

Con el principal inconveniente que se encuentra el Ministerio de Sanidad con respecto al uso de una Historia Clínica electrónica es la necesidad de crear estándares, tanto informáticos como sanitarios (como por ejemplo el uso del estándar sanitario HL7), para garantizar la integridad y legibilidad de la información.

El futuro que se espera al respecto, es que se implante el sistema electrónico en su totalidad en el año 2012. Para ello, se ha dotado de 252 millones de euros, con una inversión de 141 millones por parte de la Administración General del Estado y de 111 millones por cada comunidad. El proyecto piloto que actualmente se está llevando a cabo, que comenzó en marzo de 2009, lo componen las comunidades autónomas de: Andalucía, Baleares, Cantabria, Castilla-León, Castilla la Mancha, Cataluña, Extremadura, La Rioja, Murcia y Valencia.

 

Bibliografía:

El acceso al historial clínico

12-04-2011 in Ciencias by María Romero Navajas

En el ámbito sanitario, la documentación clínica generada en un episodio hospitalario, es de vital importancia para el personal médico. En él se recogen tanto datos de la salud del paciente, como datos personales (dirección, teléfono…) o datos sociales (estado civil, tipo de trabajo…). La elaboración de la misma está sujeta, únicamente, a los profesionales que intervengan en el episodio asistencial al que hacen referencia. Su uso está destinado principalmente a garantizar una adecuada asistencia al paciente.

Pero, realmente, ¿quién tiene acceso a nuestro historial clínico? Y el paciente, ¿tiene derecho a conocer todos los datos que en ella se reflejan?

Según la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, tendrían acceso a la documentación clínica todo personal sanitario, personal judicial que lo requiera y el propio paciente o una persona acreditada por el mismo.

Uno de los fines de la Historia Clínica es la de ofrecer datos que pueden ser usados para estudios epidemiológicos, de investigación o para uso docente, por lo que se” facilitará” su acceso, (del historial completo y original, si así lo expresan) a todo el personal sanitario que lo requiera, quedando sujeto al deber de secreto y a la tan famosa Ley de Protección de Datos. En este caso, los datos personales del paciente, por regla general, se separarán de los datos clínicos, asegurando así el anonimato del paciente.

Mención aparte es el uso del historial con fines judiciales. En este caso se debe entregar copia de la documentación requerida en su totalidad.

Por último, quiero resaltar el acceso que tiene el paciente a los datos de su propio historial clínico. Según la mencionada Ley, tendríamos derecho a una copia de “toda” la documentación,  con excepción de las anotaciones subjetivas realizadas por el facultativo, en las que en ningún caso se podrá acceder, salvo autorización del mismo. El centro hospitalario se reservaría el derecho de elegir el método de acceso (rellenando un formulario, en muchos casos, en donde habría que señalar la finalidad de su lectura), y su presentación (generalmente,una copia de la documentación).

 

María Romero Navajas

Técnico Superior en Documentación Sanitaria